Embarazo en la adolescencia / Dra. Mónica Gogna

Garantizar la inclusión y los proyectos de vida

En esta entrevista la Dra. Mónica Gogna* analiza a fondo, a partir de las evidencias, la realidad del embarazo adolescente en nuestro país, sus condicionantes, sus consecuencias, las falencias de la educación sexual y las dificultades en la implementación de las políticas públicas. Genera además, propuestas para garantizar la prevención, la asistencia y la promoción de los derechos.

¿Cuál es la situación de los embarazos adolescentes en nuestro país? ¿Cuáles son sus probables consecuencias?

Se habla mucho y también hay una idea de que está aumentando, pero en realidad si uno mira históricamente los datos, la fecundidad de las adolescentes de 15 a 19 años, no está aumentando, está descendiendo. Sucede que en nuestro país hay muchas diferencias por provincias, la tasa en la ciudad de Buenos Aires es muy baja, pero hay provincias como Misiones, Chaco, Formosa, que tienen cien por cada mil adolescentes que están teniendo bebés, y eso hace que tenga relevancia el tema.
Desde el punto de vista de la salud, lo realmente preocupante es el embarazo en las menores de 15 años cuando son muy chiquitas y también está el riesgo de la prematurez, que el bebé tenga bajo peso. Todas cuestiones que están relacionadas con el estado nutricional de estas mamás, que en general las madres adolescentes en la Argentina, como en otros países, pertenecen a los sectores sociales más vulnerables; eso lo sabemos por su nivel educativo, por el tipo de vivienda.
En sentido estricto desde el punto de vista biológico, el riesgo está acotado a las menores. Ahora está también el riesgo psicológico ya que muchos embarazos en menores de 15 años, según estimaciones, son producto de violación, de abuso sexual, lo que implica toda una problemática cuando imaginamos lo que significa para una niña, una mujer muy joven, la interrupción de otras oportunidades.
También sabemos que el embarazo en la adolescencia hace que se abandone la escuela. Hay una serie de cuestiones que afectan el desarrollo futuro de esa mamá y también se teme muchas veces por la salud y por el desarrollo de ese bebé. Esos son los principales motivos de preocupación.
Hay mucha preocupación por el embarazo en la adolescencia en un país en el que todavía tenemos pendiente la educación sexual en las escuelas, la continuidad de los programas de salud reproductiva y el suministro de métodos anticonceptivos.
Aquí hay muchas provincias que no entregan un método anticonceptivo a un adolescente si no tiene al menos un hijo. Es decir que no estamos haciendo para nada la prevención primaria del embarazo en la adolescencia, estamos de alguna manera, empujándolas a tener un primer hijo para poder acceder después a un método. Y eso tiene que ver con tabúes, con las presiones que ejercen sectores conservadores, muchas veces de la iglesia, entonces ese es el panorama, el motivo de la preocupación y las posibles consecuencias.

¿Qué ha pasado entonces que existe la creencia generalizada que el embarazo en las adolescentes está en franco ascenso?

Lo que ha sucedido es que la fecundidad de las mujeres de otros grupos de edades ha disminuido, entonces en el conjunto ahora pesan más estos partos de mamás más jovencitas. En los servicios de salud hay como la sensación térmica de que son más, pero si uno mira históricamente el segmento de 15 a 19 años, han disminuido. Hay muchas diferencias regionales, pero no es que el fenómeno sea creciente, aunque todavía es relativamente alto, no estamos en los niveles que había en la década del 60, pero sí respecto del ´80 del ´90. Lo que sí es muy preocupante es la fecundidad en las niñas de 10 a 14 años, esa es la que no baja, se mantiene estable, inclusive en algunas provincias ha aumentado. Esos embarazos, se piensa que son producto de relaciones sexuales forzadas, impuestas a las jóvenes, que así como no pueden rechazar esa relación, tampoco pueden pedir un preservativo en ese momento. Y esto es algo que en términos numéricos no es tan importante, por año hay 3.000 partos de niñas entre 10 y 14 años en la Argentina y de 15 a 19 hay 100.000, sobre un total de 700.000 nacimientos que hay cada año en nuestro país. Entonces el grupo de 10 a 14 numéricamente pesa menos, pero la verdad es que debería preocuparnos en extremo, por las situaciones y porque eso no va a cambiar con la educación sexual ni con el acceso a métodos anticonceptivos, eso va a cambiar con la conciencia en la comunidad de que el abusador debe ser denunciado, condenado, apartado del hogar, debe haber lugares donde las mujeres con sus hijos puedan estar seguras. Todo ese ciclo es algo que hay que trabajarlo mucho desde las políticas sociales.

¿Que factores están condicionando los embarazos a temprana edad?

Está muy vinculado a la situación de pobreza, que también es una situación de abandono escolar. En general nosotros sabemos que la educación es un factor protector, esto quiere decir que en la medida en que nosotros tenemos poblaciones que no están escolarizadas, jóvenes que no estudian ni trabajan, que no tienen una cultura del auto-cuidado, del cuidado del otro y de la prevención, viven en una cultura de la inmediatez, donde esta idea de prevenir, de usar un método para prevenir algo que va a ocurrir no está muy difundido. Entonces, a nivel de las personas lo que está sucediendo es eso y también que el cuidado, el uso de un preservativo, todavía va contra valores tradicionales de lo que es la masculinidad y la femineidad, la chica no puede pedir el cuidado, porque será sospechada de haber tenido mucha experiencias, de ser activa, cuando todavía el rol femenino en términos de la sexualidad está como mejor visto que sea más ignorante o pasiva. El varón, a su vez, al cuidarse también atenta contra esa cuestión tradicional de la masculinidad, de buscar el placer sin interrupciones, de poder decidir él, entonces hay también cuestiones culturales, que nosotros llamamos de género que tiene que ver con los mandatos de cómo ser varón y ser mujer, que dificultan también la adopción de los métodos anticonceptivos.
Después en determinadas circunstancias y lugares también hay desconocimiento de los métodos, pero yo diría que en general, en la Argentina, los datos de las encuestas son que los adolescentes aún, en los sectores más vulnerables, conocen los métodos. También los usan mal y esa falla en los métodos es otra causa de los embarazos no buscados o no esperados.

Es importante recalcar que existen distintos niveles de responsabilidad: hay un nivel que es político, de políticas públicas, programático, nos falta educación sexual, nos falta tener servicios de salud amigables para los adolescentes, que los reciban, que respeten la confidencialidad de sus consultas, proveedores de salud que no intenten imponer sus creencias religiosas a la población que asiste al servicio de salud.
Después en el nivel de los adolescentes también hay un porcentaje que no quiere usar, que no se quiere cuidar, que piensa a mi no me va a suceder, un poco de omnipotencia. Es decir, son variados los factores que hacen que los adolescentes que no están buscando ser padres o madres se puedan cuidar efectivamente y prevenir ese embarazo.

¿Cuál es el rol de los medios de comunicación?

Los medios tienen una gran responsabilidad, pero en general están tomando las cuestiones de manera un poco sensacionalista. Por ejemplo, cuando nosotros publicamos los resultados del estudio una colega me llama por teléfono y me dice: “pone la TV, vas a ver en un programa, están citando nuestro estudio, te vas a querer morir”, entonces prendo la tele y veo un título que dice: “cifras alarmantes, un tercio de las adolescentes quería tener el hijo” y yo pienso, lo realmente alarmante es que dos tercios de esas adolescentes de 15 a 19 años no querían tener un bebé y fueron entrevistadas por nosotros en el posparto inmediato, o sea las prioridades están como cambiadas, a la gente le preocupa que haya algunos adolescentes que encuentren en la maternidad un proyecto o una realización. Nosotros en el estudio pudimos mirar quienes decían que han querido tener el hijo y son las de 18 y 19, las que ya estaban conviviendo con una pareja, las que ya habían abandonado la escuela, es decir, que uno podría decir que hay una cierta racionalidad. Afortunadamente no eran las de 15 y 16 que habían dicho “no, bueno, yo no me estaba cuidando porque quería tener un hijo”, tenían 18 y 19 en su mayoría. Entonces, si un medio, en vez de levantar que nos tenemos que preocupar porque dos tercios no deseaba ser madre y ahora tiene un bebé, y en cambio el medio lo que destaca es que el porcentaje minoritario sí lo quería, creo que ese tipo de construcción no ayuda, o de repente esa nota se guía por una partera del gran Buenos Aires que dice: “si, la verdad que las chicas de 11 años hoy día, tienen relaciones sexuales”, pero esa chica tiene relaciones sexuales con un varón que seguramente no tiene 11 años también, sino que, por lo que sabemos por estadísticas, le lleva diez o quince o veinte años, entonces los medios muchas veces culpabilizan a la víctima o refuerzan estereotipos de género o de clase que no están ayudando a comprender la complejidad de la problemática, ni están poniendo el acento en la responsabilidad de los adultos. Sin embargo me parece que hay otros medios muy bien intencionados que están contribuyendo a poner en el tapete estos temas, pero a veces tengo la impresión de que los medios no están ayudando demasiado a la construcción social del problema.

¿Podríamos decir que hay una tendencia sexualizadora en los medios?

Lo que te puedo decir que está estudiado en muchos países, es que hacer educación sexual, que es diferente de mostrar todo el tiempo sexualidad en los medios; hacer educación sexual lejos de incitar, lo que consigue es que los chicos que han recibido esa educación, cuando sea que se inicien, lo van a hacer con más conocimiento de su cuerpo, de los medios de prevención. Porque a veces existe el temor que si hacemos educación sexual o si en los servicios habilitamos las consultas vamos a propiciar la iniciación y las relaciones sexuales; y eso en realidad es una idea errónea, muchos estudios muestran lo que acabo de decir. Eso si estamos hablando de educación sexual, hecha por personal capacitado, de una manera responsable. Yo me temo que lo que estamos viendo en la televisión a toda hora, la exaltación de los cuerpos desnudos, creo que es algo que como sociedad tenemos que plantearnos ¿cómo hacemos convivir todo eso? Al tiempo que negamos la educación sexual en la escuela o no nos animamos a implementarla, permitimos que todo el día en los medios esté el tema presente. Es una especie de esquizofrenia.

¿Cómo podríamos encarar la prevención?
El tema de la prevención hay que encararlo, no sólo desde educación o salud. Primero, necesitamos lograr que los chicos y las chicas estén más en la escuela. La escuela de por sí es un factor protector. Después hay que tener educación sexual, hay que hablar de los métodos. Está todo este tema que sabemos que el conocimiento no es suficiente, porque si lo fuera los médicos no fumarían, porque los médicos saben que el cigarrillo hace mal, de la misma manera podemos hacer un paralelo y decir que la gente puede saber que existe un método para prevenir un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual. Pero en lo que se juega la dinámica de una relación de pareja incide el temor al abandono, el afecto y un montón de cuestiones. Entonces tiene que ser una educación que no sea transmisión de información solamente, que ayude a los jóvenes a reflexionar sobre los mandatos sociales que han recibido, tanto varón como mujer, que sea una educación que promueva el auto-cuidado y el cuidado del otro, que a las chicas les enfatice que pueden decir que no, que a los varones les haga tener en claro que el machismo, el arriesgarse, no es algo bueno para ellos. Tiene que ser una educación que ayude a construir personas capaces de tomar decisiones en el área de la sexualidad, de la reproducción de manera responsable, pero también que sea un discurso que los interpele a los jóvenes, que incluya la posibilidad de proponer un preservativo pero que esto sea parte como de un juego de seducción. En Brasil, gente que trabaja hace años con comunidades muy marginales en una educación que toma muchos elementos de Paulo Freire y que tiene la idea que estas comunidades vulnerables, pobres, tienen carencias, pero también tienen saberes y tienen preocupación por las personas que quieren. Entonces ayudar a trabajar en eso posible, de protegerse más, como dicen estos autores brasileros “tejiendo las complicidades con los jóvenes”, no desde un lugar donde yo vengo a bajar el dedito y a decir qué es lo que tenés que hacer, sino ayudar al otro a revisar lo que está haciendo y con que técnicas. Es decir, darle a la gente habilidades, herramientas, ese es el tipo de educación.
Después, en términos generales, los jóvenes tienen que avizorar que hay un horizonte, que vale la pena postergar la maternidad o paternidad por un proyecto, para insertarse, para continuar estudiando. ¿Qué ocurre en la clase media?, en clase media no es que no haya embarazos no deseados, esos embarazos se interrumpen de manera segura, no van a ingresar a la estadística del hospital público, de las complicaciones del aborto, pero en general esas jóvenes de clase media tienen más posibilidades de acceder a un ginecólogo/a que sea siempre el mismo y tienen más facilitada la anticoncepción, pero también lo interrumpen porque tienen un proyecto, esa maternidad temprana interrumpe un proyecto, que es continuar estudiando, insertarse en el mercado laboral. En la medida que los adolescentes pobres tengan mayores oportunidades, puede ser que muchos decidan cuidarse y postergar. Es complejo, pero creo que va por ese lado. Además de la educación, lo que hace mucha diferencia en la posibilidad de una joven de utilizar un método anticonceptivo en su iniciación, o si está embarazada de hacer cinco controles, es vivir en una condición un poquito menos precaria. Es decir, las condiciones de vida, las expectativas, eso también hace que uno pueda planificar.

¿El HIV se suma a esta problemática?

Si, en la Argentina el HIV, técnicamente, es una epidemia que esta concentrada en un grupo de población; al inicio afectaba centralmente a los varones gays, después a los adictos que usan drogas endovenosas, pero en la actualidad, lo que estamos viendo, como muchos países de la región, es que hay una feminización de la epidemia, ahora hay muchas más mujeres, en los nuevos casos prácticamente 1 a 1 y eso tiene que ver con que la principal vía de transmisión del VIH en la actualidad son las relaciones heterosexuales y cuando una mira la edad de las personas que enferman o de los contagios, sabemos que esas infecciones se producen básicamente en la adolescencia. Entonces está todo muy relacionado, por eso se dice que el método preferido para la prevención en adolescentes es el preservativo, que simultáneamente previene, si se usa bien, el embarazo no deseado y también las infecciones. La Argentina es un país que afortunadamente está dando el tratamiento anti retro-viral, se está ofreciendo a las mujeres embarazadas el test de VIH, para poder hacer la prevención de la transmisión madre-hijo, eso está funcionando bastante bien, es un país que tiene posibilidades, lo que quizás esté faltando es hacer más énfasis en la prevención, porque aquí también ha habido obstáculos de tipo político, ideológico, religioso, a que las campañas de prevención de SIDA mencionen explícitamente el preservativo, o que se repartan preservativos, en el último año hemos visto que también provincias que tradicionalmente para el día del estudiante repartían preservativos, en el año 2008 no se hizo por cuestiones, según se argumentan, presupuestarias, otras veces ideológicas, por esta idea de que si hablamos del preservativo vamos a favorecer que la gente tenga relaciones, lo cual, la verdad no tiene ningún sustento.

¿Cuáles son las condiciones actuales que favorecen la progresión del HIV? ¿Cuáles serían, hoy en día, los sectores más vulnerables?

Los sectores más vulnerables son las personas con menor instrucción, que viven en condiciones más precarias, las mujeres, la epidemia se está feminizando. Después hay poblaciones donde la incidencia es mayor, que son las personas que están en las cárceles y las personas que usan drogas inyectables. Nosotros participamos de un estudio que se hizo en el 2006, primer estudio sobre las personas que tienen VIH y ahí vimos que el tema de las cárceles es un tema muy difícil, el tema inclusive de ingresar preservativos, hay ONGs que son las que llevan los preservativos a las cárceles, pero hay muchas dificultades para realizarlo. Entonces, básicamente, los núcleos de mayor vulnerabilidad son esos. Volvemos otra vez al tema de que hay dificultades para cuidarse efectivamente, hay cierta resistencia por ciertos sectores de la población a usar el preservativo. En el caso de las personas con VIH a veces es difícil por su nivel educativo y demás, transmitirles esta idea que aunque ya tengan el virus lo tienen que usar para evitar la re-infección y para evitar embarazos. Vimos en esa encuesta que muchas personas viviendo con VIH, reportaron que habían tenido embarazos, la mayor parte de esos embarazos no habían sido deseados, la misma problemática de la población general, pero específicamente en el caso de personas con VIH, y eso es también porque los infectólogos son muy enfáticos en que hay que usar el preservativo y en general no les dejan a las personas con VIH otra opción, un segundo método anticonceptivo, lo que llamamos doble protección, protegerse con el preservativo pero además con una pastilla, con un inyectable, con un DIU, entonces ahí, en esa interrelación, entre anticoncepción y VHI también hay algo que no está funcionando bien que, por un lado, tiene que ver con la población, pero mucho tiene que ver también con los profesionales que dicen “no, si yo le autorizo que use una pastilla va a dejar de usar el preservativo” y de todas maneras la gente por ahí no usa el preservativo, pero si además tuviera un anticonceptivo eficaz y seguro, al menos se evitaría un embarazo que no está queriendo.

¿Qué opina de las políticas de anticoncepción en la Argentina y hacia donde le parece que deberían apuntar?

Argentina es un país donde la gente ha hecho la anticoncepción tempranamente, pero las políticas públicas están muy rezagadas, nosotros tuvimos que llegar a la crisis del 2001 para que en el 2002 tuviéramos la ley de salud sexual y reproductiva, y hay distintos tipos de problemas. Algunos tienen que ver, con falta de insumos, con discontinuidad en los suministros, con que falta el personal capacitado. Después hay todavía, sobre todo en las provincias, quizás no en el área metropolitana o en el área de Rosario, muchas resistencias de tipo político, ideológico, religioso, lo que yo creo es que los ciudadanos tienen que tener el derecho de acceder a métodos modernos, eficaces, seguros y después, cada quién, sabrá qué método usa según sus creencias, pero desde el sector público se deben ofertar los métodos y a los adolescentes en particular se les debe ofertar la anticoncepción de emergencia, que es una anticoncepción que se usa en casos excepcionales, como su nombre lo indica, si ha fallado el método o no se ha utilizado un método por alguna razón, o si ha sido una relación forzada, es para prevenir un embarazo no deseado y realmente hay mucha resistencia de los funcionarios, de lo que hemos visto, de estudios que hemos hecho en distintas provincias, conversando con profesionales, hay dificultad para explicar que eso está disponible, que hay que acercarse al centro de salud. Eso contrasta notoriamente con los programas en otros países del mundo, sobre todo del primer mundo, donde la anticoncepción de emergencia forma parte de los programas de salud reproductiva para adolescentes. Quiero decir que los obstáculos son materiales en un punto, pero también son ideológicos, de concepción de qué es lo que la salud pública puede y debe hacer, ahí yo creo que hay una serie de nudos para ir desatando. Inclusive creo que los médicos también tendrían que informarse primero, hay desconocimiento de los profesionales de la salud sobre cuáles son las leyes que los amparan, el marco legal está perfectamente claro, si un adolescente va a un servicio de salud a buscar un método, el profesional tiene la obligación de informar y ofrecer, y sino tendrá que cargar con que esa omisión puede derivar en un embarazo no deseado o en un aborto inseguro. La obligación del profesional, tanto de acuerdo a la ley como de acuerdo a los lineamientos de las sociedades de profesionales como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia que tiene muy bien especificado, que la responsabilidad del médico es proveer la asistencia, mantener con el consentimiento del paciente la confidencialidad y no imponer sus propias creencias. Creo que ese es un terreno en el cual todavía tenemos que seguir trabajando mucho.